¿ES LA MEDICINA CLÍNICA UNA CIENCIA?

Federico J. C-Soriguer Escofet

Academia Malagueña de Ciencias

Recientemente el profesor António Diéguez Lucena publicó un interesante artículo titulado “La noción de ciencia” que ha tenido una amplia difusión. Siguiendo su estela traigo en esta columna una reflexión aplicada al caso particular de la medicina clínica -una disciplina aplicada que aún necesita la justificación de su estatuto epistemológico-, que enlace con la expuesta por el Dr. Diéguez.

La medicina es una disciplina heredera de un gran legado histórico que tiene como objetivo resolver los problemas relacionados con la salud de los seres humanos.  Aunque a algunos le sorprenda, a lo largo de su milenaria historia la medicina ha progresado muy poco y  ha resuelto muy pocos problemas[1]. En mi época de estudiante todavía se escuchaba un viejo aforismo que decía con humor ácido que, “si tiráramos todas las medicinas al mar menos la digital y la quinina sería malo para los peces y bueno para los humanos”. Sin embargo, los médicos han tenido siempre un gran poder basado en su authoritas. Bertrand Russel en 1931 escribía: “Un médico que aconseja un régimen, lo dará después de tener en cuenta todo lo que la ciencia tiene que decir en el asunto; pero el hombre que sigue su consejo no puede detenerse a comprobarlo, y está obligado, por consiguiente, a confiar no en la ciencia, sino en la creencia de que su médico es un científico[2].

La medicina hipocrática (siglos VI y V a. C.) supuso un cambio revolucionario que permitió el paso de una medicina mágica a otra (ars medica) fundada sobre el conocimiento científico de la naturaleza (physiología). Sin embargo, a lo largo de la mayor parte de los últimos veinte siglos, la acumulación del conocimiento médico fue de naturaleza inductiva basada en el magisterio y en la acumulación de la experiencia, procedimientos cuya falibilidad (en ausencia de experimentación) fue lapidariamente descrita por Oscar Wilde: “experiencia es el nombre que damos a nuestros errores”. [3]

No sería sino hasta el siglo XIX cuando los conocimientos que iban generando la química, la física, la biología, de la mano de la revolución científica, trasladados a la medicina, comenzaron a cambiar la naturaleza de la clínica, pero aunque hubo algunos precedentes, los primeros ensayos clínicos controlados no se hicieron hasta bien entrado el siglo XX. La lógica científica tardaría en entrar en la medicina clínica, como muestra la anécdota atribuida al Dr. José Gálvez Ginachero, quién habiéndose formado durante dos años en Francia y Alemania, a su vuelta a Málaga, ya como joven médico, en 1883, sus colegas del Hospital Civil de Málaga decían de él: “al final Pepe, hace lo mismo que nosotros, la única diferencia es que él se lava las manos antes de entrar en quirófano y nosotros después[4]. A lo largo de toda la primera parte del siglo XX, la medicina clínica era considerada una disciplina aplicada, práctica, un arte si acaso, pero no una ciencia. No otra parecía ser la opinión de Ortega: “El que tiene vocación de médico y nada más, que no flirtee con la ciencia: hará solo ciencia chirle. Ya es mucho, ya es todo si es buen médico (…) en las Facultades de medicina se aspira a que se enseñe hiperexacta fisiología o química superferolítica; pero tal vez en ninguna del mundo se ocupa nadie en serio de pensar qué es hoy ser un buen médico. (…) Es preciso separar la enseñanza profesional de la investigación científica. El médico que tiene que aprender a curar y nada más, que no flirtee con la ciencia”. No es sorprendente esa opinión de Ortega si se tiene en cuenta la idea que tenía de la ciencia: (…) “es cosa tan alta la ciencia que excluye de sí al hombre medio. Implica una vocación peculiarísima y sobremanera infrecuente en la especie humana. El científico viene a ser el monje moderno (…)”.[5]

Todavía en el año 1983, R. Peterdorf, quien fue presidente de la “Association of American Medical Colleges”, en el NEJM escribía: “Necesitamos entrenar pocos investigadores, pero mejor y más intensamente… los médicos que abandonan un día a la semana, una semana al mes, o un año de su práctica clínica hacen mal. Propongo realizar dos tipos de facultades, para investigadores y para clínicos[6]”. Una cuestión que está lejos de haber sido cerrada. En diciembre de 2004 con motivo de su 500 aniversario, la Universidad de Sevilla celebró una reunión bajo el título de “La investigación biomédica en los hospitales universitarios”. Entre las numerosas intervenciones y propuestas destaco aquí la del profesor J. Camí[1], para quien: “la realidad es que la mayoría de los médicos no son científicos, no les interesa la ciencia, ni quieren hacer investigación. Obligarles a ser científicos es una ingenuidad, además de poco realista. Por otro lado, hoy ya los médicos no son necesarios para hacer la investigación biomédica, pues la mayor parte de la investigación biomédica ya no la hacen los médicos, sino que se hace desde otras disciplinas, incluso dentro de los mismos hospitales”

Propone Camí que lo más sensato sería crear dos ramas de formación médica, en la misma línea ya iniciada por Peterdorf en 1983.[7] Una opinión bastante más extendida de lo que se cree[8] y una experiencia común en quienes ocupan espacios de gestión de ciencia en los centros sanitarios, donde la mayoría de los médicos, preguntados, incluso médicos que publican habitualmente  en revistas científicas,  no se consideran a sí mismo científicos. Un debate que ha estado presente en las más importantes instituciones biomédicas del mundo como el National Institutes of Health (INH americano), donde  en los años sesenta, en palabras de  su director en ese momento, James Augustine Shannon, dudaba de la naturaleza científica de la clínica: “Este modelo daba por sentado que los médicos (universitarios) eran investigadores, y que, como tales, tenían capacidad para descubrir los mecanismos fisiopatológicos de las enfermedades”.[9]

Más adelante, a finales del siglo pasado, el INH  cambiaba de opinión y reconocía la importancia de la investigación clínica hecha por los propios clínicos, reclamando al mismo tiempo su adecuada formación científica, tal como hizo constar un informe de la dirección de ese momento en el que se comentaba: “¿Quién debe hacer investigación clínica y cómo se forma adecuadamente a los profesionales que van a producirla?,  ¿en qué tipo de instituciones se debe realizar la investigación clínica?, y ¿cómo debe financiarse?”.[10]

Las objeciones sobre la dificultad de la clínica para ser una ciencia, eran de muy diversa índole: la imposible objetividad al ser el hombre, como un todo, la razón de ser de la clínica, la necesidad de actuar, pues los clínicos están ineludiblemente abocados a la acción, la complejidad cuando no la imposibilidad de controlar todas las variables y el carácter aplicado (práctico) de la clínica, son algunas, pero no las únicas.

La cuestión era que, si la medicina clínica no era una ciencia, solo le quedaría volver a su viejo refugio de la medicina como arte, tal como la añoraba Trousseau, uno de los más conocidos y afamados clínicos franceses del siglo XIX: “No confundáis en medicina el arte con la ciencia. No es dado a todos hacerse artista, en cambio las inteligencia menos privilegiadas pueden adquirir la ciencia[11]. Pero, hoy ya a nadie en su sano juicio se le ocurriría considerara la clínica como un arte, idea que, justificada en algún momento, concedía la medicina un estatuto inefable, junto a una gran impunidad moral y jurídica. Si la medicina clínica no es una ciencia ni puede ser solo un arte solo cabría identifícala como una técnica. Es lo que se intentó en una reunión celebrada en  Sevilla en la antesala de la expo del  92, organizada por la consejería de Salud de la JA a la que fueron convocados lo más granado de los trust tecno gerenciales españoles, reunión que hemos contado en otro lugar[12]. Allí, bajo la disculpa de reflexionar sobre los problemas de gestión de la medicina finisecular, fueron puestas de largo las nuevas relaciones de poder, a partir de las cuales los médicos pasaban a ser técnicos asalariados del nuevo sistema sanitario, cuya actividad,  como la de cualquier proceso productivo seria evaluada por el resultado cuantificado de su trabajo. El nuevo metro de medir era la calidad. Pero la calidad, como se sabe, es una variable aleatoria continua cuya definición es aquella en la que la probabilidad de encontrar un valor absoluto en cualquier punto de un intervalo, es cero. Por eso en aquella reunión de lo que se trataba no era propiamente de la calidad de la medicina sino de quién era el nuevo órgano acreditador, quiénes, y cómo se establecían los nuevos puntos de corte bajo la curva de distribución de la calidad, “los nuevos criterios de calidad” y quiénes, en fin, a finales del siglo pasado, eran los nuevos amos de lo que ya se llamaba sistema de salud en sustitución del viejo sistema sanitario.  

No es este el momento de analizar críticamente los resultados de ese modelo que en otro lugar, siguiendo a Edgard Morin, hemos llamado “cuantofrénico”[13],[14]pero sí de advertir sobre los riesgos que para la naturaleza de la clínica ha supuesto y supondrá en el futuro la exclusión de la clínica de la lógica científica.  Afortunadamente la realidad es obstinada y como los viejos cauces de los ríos, también la naturaleza dialéctica de la clínica termina renaciendo de sus propias cenizas. Porque la lógica clínica, ya al menos desde el siglo XIX, fue, mal que le pese a muchos, una lógica científica. Porque, ¿qué otra cosa eran las historias clínicas de un médico como el citado Dr. Gálvez Ginachero que dejo un legado de unos 150.000 documentos escritos a lo largo de sus más de 50 años de médico, historias breves en la que dejaba constancia del problema, de las dudas, de la resolución y cuando el caso había ido mal de una cierta autocrítica y posibles alternativas. El Dr. Gálvez Ginachero, un médico a caballo entre dos siglos, utilizó, la inducción (aprendizaje por acumulación de la experiencia), el método hipotético deductivo (en medicina llamado diagnóstico diferencial) y  el razonamiento abductivo, ese tipo de razonamiento en el que a partir de la descripción de un hecho se  llega a una hipótesis que explica las posibles razones o motivos del hecho mediante las premisas obtenidas. No pasará Gálvez a la historia de la ciencia porque apenas si publicó “papers” pero representa, ejemplarmente, a tantos médicos que personalmente he conocido a lo largo de mi vida profesional, que han utilizado la misma lógica que el Dr. Gálvez y que han vivido de espaldas a la marabunta científica, representada por las becas, la competitividad y los papers. Este carácter dialéctico de la medicina es lo que llevó a Mario Bunge, a escribir un delicioso librito (“Filosofía para médicos”) en donde reconoce que la medicina es el paradigma  de lo que después se ha llamado teoría de sistemas, esa nueva manera de enfrentarse a la complejidad mediante la integración de los conocimientos a partir de la inter, multi y trans-disciplinaridad.[15]

Aun hoy, todavía,  algunos mantienen una manera orteguiana de ver la ciencia y a los científicos,  “como a los monjes modernos”. ¿Se puede ser científico sin ni siquiera tener conciencia de ello? Algunos buenos clínicos parecen confirmarlo. Sin embargo, el mundo ha cambiado y con él la idea misma de la ciencia, tal como ha revisado recientemente en este mismo blog el profesor Antonio Diéguez.  Porque, en sus propias palabras,  lo que caracterizaría hoy a la ciencia, “más que la existencia de un método que garantice la verdad, sería el haber sabido crear una estructura institucional que hace que la crítica racional y la corrección de errores sean un incentivo para todos” (…)[16]. Y esta estructura institucional está presente en la tradición médica, como es el caso del Dr. Gálvez, citado aquí como ejemplo de como la práctica clínica no está reñida con la idea de ciencia, porque cuestionado el método (científico) como  argumento (tautológico) de lo que es o no ciencia, volveríamos de nuevo la mirada a “la actitud científica”  y al ethos de la ciencia, deLee McIntyre y Robert Merton, ambos recordados y citados en el artículo del profesor Dieguez[17], como criterios de demarcación entre lo que es o no científico. Definitivamente la ciencia ya no es lo que era. La vieja separación entre ciencias duras y blandas hoy sabemos que es artificial, como lo es la separación entre ciencias puras y aplicadas.

La ciencia está en este momento en un proceso de transición, desde un modelo cerrado en donde el discurso científico quedaba en el interior de las academias,  hacia  un modelo de ciencia abierta (Open Science)  en el que las prioridades y objetivos ya no pueden seguir siendo marcados por los intereses de los propios científicos sino debatidos con el resto de la sociedad[18]. Esta desacralización de la ciencia ha abierto sus fronteras y permitido que “la actitud científica” que recordaba el profesor Diéguez en su artículo, penetre en muchos espacios en donde estaba vedado pensar científicamente. “Mientras yo tenga poder no entrará un científico en las instituciones sanitarias”. Qué lejos queda esta frase que oí en boca de un poderoso personaje del mundo de la gestión sanitaria, pronunciada en los años noventa, coincidiendo con aquella reunión arriba comentada, en la que se aplaudía la consideración de la medicina como una técnica. Nunca la he olvidado. Porque la vieja ambición orteguiana de dos facultades, la de médicos científicos y la de los técnicos, supone excluir a los médicos que se dedican a la clínica, no solo de la posibilidad de hacer ciencia, sino de pensar científicamente, es decir de hacerlo crítica y dialécticamente.  Más allá de otras consideraciones, subyace en esta actitud un modelo productivista que considera al capital humano como un recurso (humano) a gestionar de la misma manera que se gestionan los recursos (no humanos). Una gestión que es mucho más fácil de hacer si el capital humano se limita a aplicar acríticamente “los protocolos”, generalmente hechos por otros en algún lugar distante de la cabecera del enfermo (etimológicamente, clínica en griego quiere decir lecho o cama), en vez de poseer esa cultura (científica) que le permita poner en cuestión periódicamente todos sus conocimientos, incluidos los propios protocolos.

Oficio, arte, técnica, ciencia. Estas han sido las diferentes caras con las que la medicina clínica se ha presentado a lo largo de su historia. Los oficios son (o casi habría que decir, eran) aquellas actividades que no necesitaban de un saber teórico, bastando con el aprendizaje ritual y por repetición. El arte fue una vieja ensoñación de muchas disciplinas que sustituían la ignorancia por una pretendida, y en demasiadas ocasiones, irresponsable genialidad. La técnica, la constituyen ese conjunto de habilidades que necesitan de una cimentación teórica suficiente para abordar retos mayores que los de los oficios, pero incapaz aun de poner en cuestión, desde dentro, esos mismos cocimientos, entre otras cosas por sus limitaciones para producir teoría sobre  su propia realidad, y, finalmente una disciplina será dialéctica si es capaz de integrar críticamente los conocimientos ajenos y de generar desde sí misma el suficiente conocimiento como para poner en cuestión en cualquier momento toda la estructura disciplinar.[19]

En la medicina clínica coexisten y sobreviven todas estas “naturalezas”, la de los oficios, la del arte, la de la técnica y, desde luego la naturaleza dialéctica, especialmente desde la incorporación a lo largo del siglo XX, de las matemáticas de la probabilidad que permitieron cuantificar el grado de incertidumbre, consustancial a la  naturaleza misma del acto clínico, transformando la incertidumbre en riesgo.

La medicina clínica solo puede ser una ciencia o como la hemos definido en otro lugar un humanismo científico (si es que el concepto de humanismo aún se puede mantener). Porque la alternativa para la medicina clínica supone el sucursalismo acrítico de otras disciplinas que vienen de fuera, la creciente supeditación al consumo tecnológico, la despersonalización del acto clínico, la incuria intelectual y la dependencia de demandas sociales no siempre justificadas y, sobre todo, de las insaciables demandas de le gestión administrativa y política. 


[1]Jordi Camí, es  Director general del Parque de Investigación Biomédica de Barcelona – PRBB y Vicepresidente de la Fundación Pasqual Maragall


[1]Wootton, D. (2007). Bad medicine: DoctorsdoingharmsinceHippocrates. New York: Oxford UniversityPress (citado por: BIRD, A. (2019), “Systematicity, Knowledge, and Bias. HowSystematicitymadeClinical Medicine a Science”, Synthese, 196, pp. 863-879.

[2]Bertrand Russell.  La perspectiva científica.  1931. (Ariel Barcelona, 1984)

[3] Citada por Karl Popper en la primera página de” La Sociedad Abierta y sus enemigos”. Ediciones Paidós, 2010.

[4]Federico Soriguer. Don José GalvezGinachero. Historia de una vocación. file:///D:/Federico/Descargas/Dialnet-DonJoseGalvezGinachero-7235475%20(2).pdf

[5] José Ortega y Gasset. Misión de la Universidad. (1ª edición, 1930).

[6]Petersdorf,  R. Soundigboard: isthestablismentdefensible? N England J Med 1983; 309: 1053-7Nota: (Robert (Peterdersdorffue jefe de “UW Department of Medicine”, durante 15años y durante ochos presidente “TheAssociation of American Medical Colleges” .Falleció en 2006.

[7] C-Soriguer Escofet F. El médico y el científico. Ediciones Díaz de Santos.   Madrid, 1994

[8]Richard Smith.Doctors are notscientists. BMJ 2004; 328:0-h.

[9]Kennedy Jr TJ. An appreciation: James Augustine Shannon (1905-1994). AcademMed. 1994; 69:653—5.

[10] Thompson JN, Moskowitz J. Preventingtheextinction of theclinicalresearchecosystem. JAMA. 1997; 278:241-245.

[11]Citado en: Corral C. Ciencia y humanismo en la metodología clínica actual. Una perspectiva desde la filosofía de la ciencia. MedClin; 1988, 90:667-669

[12]Federico Soriguer. ¿Es la clínica una ciencia? Díaz de Santos. Marid1992.

[13]Morin E.- Ciencia con conciencia. Anthropos (ed), Barcelona 1982.

[14] Federico Soriguer. Si Don Santiago levantara la cabeza. La lógica científica contada en 101 historia nada científicas.EditorioalIncipit. Madrid, 2017.

[15] Mario Bunge. Filosofía para médicos. Gedisa. Barcelona,2012

[16] Antonio Diéguez. La noción de ciencia.  https://academiamalaguenaciencias.wordpress.com/2021/12/04/la-nocion-de-ciencia/

[17](citados por A. Diéguez (Ibidem).

[18]Miedema, F. Open Science: the VeryIdea. Ciencia abierta: la idea en sí misma. https://universoabierto.org/2021/11/22/ciencia-abierta-la-idea-en-si-misma/

[19]Kemmis C.W.- Teoría Crítica de la Enseñanza. La investigación acción en la formación del profesorado. Ediciones Martínez Roca, Barcelona, 1988

6 comentarios en “¿ES LA MEDICINA CLÍNICA UNA CIENCIA?

  1. En el artículo se confunde el plano de la clínica como ciencia con el plano de la clínica como institución. La mencionada reunión celebrada en Sevilla no parece tener relación con la clínica como ciencia práctica, sino más bien con la clínica como institución, del mismo modo que su dependencia de las demandas sociales y de las «insaciables» demandas de la gestión administrativa y política nada tienen que ver con su actividad esencial. Ya es bastante confuso en ocasiones establecer desde el punto de vista puramente epistemológico el carácter científico, especulativo o práctico de una disciplina como para además mezclar en todo ello con las «relaciones de poder» de las instituciones. Por otro lado, que la clínica sea una técnica en el sentido de ciencia aplicada no es en absoluto peyorativo para la propia práctica, más bien al contrario.

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    1. Estimado señor Capilla:
      Le agradezco sus comentarios. Realmente como decía Popper en sus memorias, es imposible hablar o escribir en público sin correr el riesgo de ser malentendido y, menos en un formato como el de un artículo breve, que siempre exige una cierta complicidad por parte del lector.
      Desde luego no suponía mi comentario ningún juicio de valor sobre la técnica, la tecnología o los técnicos y, si acaso, me remito al artículo que el editor de este blog ha incluido entre los artículos relacionados («La tecnología nos salva, la tecnología nos mata»). En este artículo citábamos la obra de Richard Sennet “El Artesano”. En ella el autor se pregunta en que momento la obra de Stradivarius, dejó de ser un producto artesanal, un taller más de violines, para convertirlos en verdaderas obras de arte y como tales, irrepetibles, tal como han llegado hasta nuestros días. Aquel artesano devino en artista sin demasiada teorización. La taxonomía que empleaba al final del articulo hoy comentado, solo tiene un valor descriptivo, no epistémico. De hecho, debería quedar claro, y si no es así habrá sido problema mío, que estoy más cerca de las posiciones del movimiento Open Science y Ciencia en Transición, de la Universidad de Utrecht, también citados, que de otras categorías desde las que se desdeña el carácter dialectico de la clínica. En todo caso gracias por el interés prestado al blog de la AMC.

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  2. Genial Federico!!
    Artículo densísimo y que necesita de varias lecturas, para poder valorarlo en su justa medida.
    Al pensar y actuar como ingeniero, y al hilo del comentario de Pepe Becerra que te pregunta: «por qué los ingenieros cuando hacen una obra no se plantean que eso pueda ser ciencia y los medicos en el acto clínico sí?» y sin llegar a la afirmación de que existan dos tipos de facultades, para investigadores y para clínicos, en mi modesta opinión es que las soluciones a la disyuntiva, se pueden cuantificar en función del número de profesionales que se posicionan y/o sienten en cada una de ellas. Pudiendo además darse el caso de que un mismo titulado a la hora de realizar determinadas facetas profesionales, unas veces actúe bajo el paraguas de la ciencia y otras bajo el de la técnica, incluso ambas actuaciones con pinceladas de artista. Otra cosa es como se ve desde la sociedad encasilladora.
    Gracias por hacernos pensar y abrir este «melón» para solaz de las mentes inquietas.
    Enhorabuena!!

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  3. Querido Ricardo, gracias por tu comentario. Los cambios que se han producido en la idea misma de ciencia, que con más competencia analizaba Antonio Dieguez en este mismo blog, han permitido que, a lo largo del siglo xx muchas disciplinas antes consideradas técnicas o las humanísticas, hoy tengan el estatuto de científicas. Desde luego cada disciplina tiene su propia historia y en mi artículo me limitaba a la medicina y dentro de ella a la medicina clínica, que es la que está sometida hoy a una enorme presión por la tecno ciencia por un lado y por los economistas y políticos por otro. La consecuencia más importante es la ruptura del antiguo contrato médico paciente, ahora interferido por fuerzas ajenas a los contrayentes. Los médicos lo viven como una pérdida de autonomía y los pacientes como una deshumanización de la relación médico enfermo. De esto iba mi artículo pero es curioso, y para mi revelador, que amigos de otras disciplinas, como en tu caso ingenieros, o científicos como Pepe Becerra, pero también algún arquitecto y jurista, se hayan visto interpelados por los problemas que en mi artículo planteaba para la clínica. Lo que me hace pensar que de lo que estamos hablando es del malestar de toda cultura con la época que le ha tocado vivir.
    Gracias Ricardo por tu interés y tus precisiones

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  4. La discusión sobre el propio concepto de Ciencia creo que no finalizará nunca, pues el mero hecho de que cualquier definición que se postule ha de invocar los conocimientos basados en teorías, hipótesis y datos contrastados (validados, diríamos ahora) hace que, muy probablemente, esas formulaciones estén fuertemente vinculadas al cuerpo disciplinar al que el proponente este ligado, lo cual amplía la perspectiva hasta límites bastante difusos e insospechados. Así entramos en el mundo casi infinito de las «disciplinas científicas» que podrían englobar una inmensa cantidad de actividades profesionales que se ejercen con enfoques científicos. Desde mi punto de vista establecer este concepto es, por lo tanto, más propio de filósofos que de científicos, en el sentido más tradicional de ambas palabras. Creo que llevar la polémica hacia otro asunto inseparable de aquel concepto, como es el «método científico» (por muy discutido que esté este concepto y sobre el que el propio Antonio Diéguez ha polemizado) , sí que podría arrojar luz a los que persiguen encapsular tal o cual disciplina -con «contrastables» rasgos de científica- en el seno de aquel cuerpo de conocimientos. Son muchas las áreas del conocimiento que van lentamente segregando diversas disciplinas -con su propia especificidad y cuerpo disciplinar- debido, en gran medida, a los avances de la tecnología que permite a los investigadores ahondar en aspectos impenetrables hace no mucho tiempo. Esta aparente atomización de las disciplinas propicia la formulación de incógnitas como la que encabeza este artículo y que de manera magistral ha desarrollado su autor, al que felicito por ello.

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  5. Gracias Víctor. Quizás la idea clave sea la de disciplina, tal como sugieres. Ese conjuntos de conocimientos estructurados y autolimitados en torno a unos objetivos y con un lenguaje común, a los que los miembros se adhieren voluntaria y “disciplinadamente”, lo que les permite interaccionar de manera mucho más eficiente.
    Gracias por tus comentarios

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